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支气管哮喘防治指南(2016版)-特殊类型哮喘哮喘支气管哮喘

《支气管哮喘防治指南(2016版)》旨在为全国呼吸领域同仁提供一份指导性文件,满足当今哮喘防治工作的需要。

本指南主要包括十个部分,下面主要针对特殊类型哮喘和哮喘特殊问题进行介绍。

咳嗽变异性哮喘(CVA)

慢性咳嗽性哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状,但有气道高反应性的不典型哮喘。国内外许多研究发现,慢性咳嗽性哮喘是成人慢性咳嗽的常见病因,国内一项多中心调查显示,其占慢性咳嗽病因的三分之一。

哮喘的主要表现是刺激性干咳,通常较剧烈,夜间咳嗽是重要特征,部分患者有季节性咳嗽,剧烈咳嗽可伴有气促、胸闷、呼吸困难等症状,常伴有过敏性鼻炎,感冒、异味、油烟、冷空气等易诱发或加重咳嗽,但此临床特征不具备诊断价值。

支气管激发试验是诊断CVA最重要的条件,但需结合治疗反应、有效的抗哮喘治疗才能确诊,临床上也应注意假阴性的可能性。多数患者诱导痰嗜酸粒细胞增高,少数患者增高明显,但总体增高比例不如典型哮喘高,诱导痰嗜酸粒细胞增高者更易发展为典型哮喘(证据级别C)。FeNO水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平有一定相关性,FeNO增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高,但FeNO正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。嗜酸细胞性支气管炎的临床表现及激素治疗反应与CVA相似,临床上需注意鉴别(证据级别C)。 支气管结核有时会被误诊为CVA。

CVA治疗原则与哮喘相同,ICS加β2受体激动剂对大多数患者有效,极少需要口服激素治疗,治疗时间>8周(证据级别D)。部分患者停药后复发,需长期治疗。LTRA治疗有效(证据级别D)。对于气道炎症严重或吸入治疗无效的CVA,可短期内采用小至中剂量口服激素治疗。

胸闷变异性哮喘 (CTVA)

近年来,我国专家发现了以胸闷为唯一症状的非典型哮喘的存在,称之为“胸闷变异性哮喘”(CTVA)。该类病人多见于中青年,起病隐匿,活动后即可诱发胸闷,部分病人夜间发作较频繁,无反复喘息、气促等典型哮喘表现,肺部听诊未闻及喘息,具有气道高反应性、可逆性气流受限及典型哮喘病理特点,对ICS或ICS/LABA治疗有效。

围手术期哮喘管理

围手术期从患者决定接受手术开始,到手术治疗和基本恢复为止,大约为手术前5至7天和手术后7至12天。围手术期哮喘管理的目标是降低围手术期哮喘急性发作的风险以及降低麻醉和手术过程中发生不良气道事件的风险。

1.术前准备:完善的术前评估与准备、良好的哮喘控制是保证围手术期安全的关键。评估应包括症状评估和围手术期急性发作风险评估。对于择期手术,应在手术前至少1周进行哮喘评估(证据级别D)。哮喘症状未得到控制和近期发生急性发作的哮喘患者,发生围手术期支气管痉挛的风险增加(证据级别D)。建议对哮喘患者进行围手术期常规肺功能检查,尤其是症状未得到控制的哮喘患者。2014年GINA指南建议,所有哮喘患者的择期手术均应在哮喘控制良好后进行(证据级别D);对于急诊手术,应充分权衡患者可能存在的气道风险和手术的必要性。所有哮喘患者在围手术期均应规律使用维持药物(证据级别D)。静脉激素治疗可能更适合接受急诊手术的患者(证据级别D)。

2.术中管理:神经肌肉阻滞剂是最常见的诱发过敏反应的药物(证据级别D),如阿曲库铵、米库铵可诱导组胺释放,而罗库溴铵适用于哮喘患者的快速气管插管(证据级别D)。七氟烷作为吸入麻醉诱导剂,耐受性良好,并具有支气管扩张作用(证据级别A)。

3.术后管理:良好的术后镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流可能有助于降低哮喘急性发作的风险。(证据级别A)。无创正压通气可能对气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者有益。

阿司匹林和药物性哮喘

哮喘支气管哮喘_支气管哮喘_哮喘患者的支气管

因服用某些药物而引起的哮喘发作称为药物性哮喘(DIA)。常见药物包括非甾体抗炎药(NSAID),其他药物包括抗高血压药物、β受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂。哮喘患者在服用阿司匹林几分钟或几小时后,可能会出现急性哮喘发作。这是对以阿司匹林为代表的NSAID的不耐受,称为阿司匹林诱发哮喘(AIA)。

AIA典型临床表现:在服用阿司匹林等NSAIDs后10~120分钟出现严重的哮喘发作,常伴有发绀、结膜充血、出汗、坐位呼吸、烦躁或咳嗽等症状。多数根据服用阿司匹林等环氧合酶抑制剂引起急性哮喘发作的病史进行诊断。采用阿司匹林激发试验诱发支气管痉挛来诊断AIA,包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸-阿司匹林激发试验,但由于可诱发严重的支气管痉挛,因此必须由经验丰富的医护人员并在一定的抢救条件下进行。

预防DIA最有效的方法是避免再次使用该类药物。对于需要大剂量糖皮质激素控制哮喘症状,或常规治疗难以改善鼻腔炎症、息肉,或因其他疾病需要服用阿司匹林的阿司匹林诱发哮喘患者,可进行脱敏治疗(证据级别B)。控制鼻腔疾病和LTRA治疗有助于改善阿司匹林诱发哮喘症状。

妊娠期和月经期哮喘

妊娠哮喘是指妊娠期间发生的哮喘。约有4%~8%的孕妇患有哮喘,三分之一的哮喘患者因妊娠而症状加重,多发生在妊娠第24~36周。妊娠哮喘不仅影响孕妇,还会影响胎儿。妊娠期哮喘若得不到控制,可导致孕妇发生子痫或妊娠高血压,还可增加围产儿死亡率、早产率、低出生体重儿发生率。

妊娠期哮喘的治疗原则与典型哮喘相同,基于妊娠期安全性考虑,药物选择需谨慎,妊娠期停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA可减轻症状,且不增加早产风险,有文献将其归为B类药物。

妊娠期哮喘的综合管理,可减少哮喘症状波动或急性发作对孕妇及胎儿的负面影响。包括:(1)评估和监测哮喘:监测PEF变异性;(2)控制加重哮喘的因素,避免接触诱发因素。(3)妊娠期哮喘急性发作期间,出现咳嗽、胸闷、气短、喘息,或PEF下降20%以上,胎动减少,SaO2下降。

月经性哮喘是指女性与月经周期有关的哮喘发作,目前将经前哮喘与经期哮喘统称为“月经性哮喘”,与重症哮喘或难治性哮喘有关。

如果在月经前后有规律地出现哮鸣,并且排除喘息的其他原因,则可以做出诊断。

经期哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,对于经前易发作者,可在周期性哮喘发作前数日口服预防药物,如酮替芬(每日2次,每次1mg)或孟鲁司特(每日10mg);经前及时使用黄体酮肌肉注射,可防止孕酮水平突然下降;经前紧张者酌情使用羟基雄酮是有效的。

哮喘-COPD重叠综合征

2014年GINA和GOLD指南提出了哮喘-COPD重叠综合征(ACOS)的概念,该综合征以持续性气流受限为主要特征,伴有多种与哮喘和COPD相关的临床特征。

ACOS较单纯哮喘和COPD病情更重,预后更差。目前,ACOS的诊断标准仍不明确。若COPD患者存在可逆性气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1改善率>12%且绝对值增加>200ml)、FeNO增高、诱导痰嗜酸粒细胞增多、有哮喘病史,应考虑诊断ACOS;若哮喘患者经规范治疗3~6个月后,仍存在持续性气流受限,结合有害气体或物质接触史、高分辨率CT(HRCT)确定有肺气肿及弥散功能下降,则有助于诊断ACOS。

ACOS的推荐治疗为ICS与LABA和(或)LAMA联合应用,同时ACOS的治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症治疗。

以上内容摘自:支气管哮喘防治指南(2016年版)。中华结核和呼吸杂志。2016,39(9):675-697。